Fecha

Formulario de Inscripción

Nota: Este formulario debe ser llenado por el Padre/Tutor

Fecha de

nacimiento

Pg. 1


Consentimiento del Acuerdo de Exoneración de Responsabilidad y Asunción de Riesgo

Se ha hecho todo lo humanamente razonable para garantizar que nuestras actividades sean lo más seguras posibles.
Sin embargo, queremos informarle que estas actividades no están libres de riesgos. Como cualquier actividad
intensa, éstas poseen riesgos inherentes y pueden resultar en lesiones graves o en la muerte.

Acuerdo de Exoneración de Responsabilidad Legal y Asunción de Riesgo

Soy consciente de que las caminatas al aire libre (hiking) y las actividades deportivas conllevan sus propios riesgos.

A sabiendas, acepto y asumo estos riesgos, y acepto exonerar al campamento

, al hospital Loma Linda University Children's Hospital, y sus

organizaciones matrices de cualquier reclamo, daño, lesión y gasto que surja o resulte de la participación de mi hijo/a en
todas estas actividades de campamento. Además, acepto renunciar, exonerar y acordar no iniciar acciones legales en contra
de dichas organizaciones por cualquier acción, reclamo o daño y perjuicio, daño de derecho o recurso de equidad de
cualquier clase, incluso por negligencia de dichas entidades. Comprendo que "dichas organizaciones" incluyen a sus
agentes y empleados.

Consentimiento, Exoneración de Responsabilidad y Asunción de Riesgos
del Padre o Tutor Legal de participantes menores de 18 años de edad

Por medio de la presente, yo, el padre/tutor legal, doy mi consentimiento en nombre de todos los participantes menores de
18 años de edad de los que soy responsable, cuyos nombres y edades se detallan a continuación. He leído el acuerdo de
exoneración de responsabilidad y asunción de riesgos mencionado anteriormente y acepto quedar sujeto al mismo.

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CONSENTIMIENTO MÉDICO

Para asistir y participar, para recibir tratamiento médico
y autorización para revelar información

Yo (nosotros), el/los padre(s)/tutor(es) que firmo/firmamos por

menor de edad,

doy/damos consentimiento para que él/ella asista al campamento Camp Good Grief y participe de sus actividades.
También otorgamos el consentimiento para que el enfermero del campamento brinde los primeros auxilios en caso de un
accidente, o cuidados de enfermería en caso de alguna enfermedad y para controlar la administración de medicamentos
recetados traídos por el participante.

 

En caso de EMERGENCIA, por medio de la presente AUTORIZAMOS Y DAMOS CONSENTIMIENTO para tomar Rayos-X,
dar anestésicos, realizar tratamiento o diagnóstico médico o quirúrgico, y servicios hospitalarios que se le puedan brindar a
dicho menor BAJO LA DEBIDA ATENCIÓN DE UN MÉDICO ACREDITADO QUE EL CAMPAMENTO PUEDA LLAMAR, ya
sea que dicho diagnóstico o tratamiento se brinde en el consultorio del médico, en un hospital autorizado o en el campamento.

 

Además, se entiende que este consentimiento se otorga previo a cualquier diagnóstico o tratamiento específico que pueda ser
necesario, y se otorga para autorizar al campamento Camp Good Grief O AL MÉDICO PARA QUE USE SU MEJOR
CRITERIO EN CUANTO A LO QUE REQUIERA DICHO DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO. Se entiende que EN CASO DE
UN GRAVE ACCIDENTE O ENFERMEDAD, SE HARÁN TODOS LOS ESFUERZOS POSIBLES para ponerse en contacto
con la persona que firma antes de brindarle tratamiento al paciente, pero no se impedirá la realización de ninguno de los
tratamientos mencionados anteriormente en caso de no poder contactarlo.

 

Este consentimiento tendrá vigencia durante el trayecto hacia y desde el campamento Camp Good Grief, y mientras esté
participando en cualquiera de sus actividades, y se mantendrá vigente hasta que se anule por escrito o hasta que el padre/
madre o tutor retire al menor del cuidado de Camp Good Grief.

 

Por medio de la presente, autorizamos a cualquier hospital, médico u otra persona que haya atendido o examinado al menor a
que le suministre a la compañía de seguros del campamento o a su representante cualquier información relacionada con
enfermedades, historial médico, consultas, recetas o tratamientos y copias de todos los registros médicos o de
hospitalización. Una copia de esta autorización deberá considerarse con la misma vigencia y validez que el original.

 

Se entiende y por medio de la presente, la persona que firma acepta exonerar al campamento Camp Good Grief, al hospital
Loma Linda University Children's Hospital (LLUCH) y a sus afiliados, de cualquier responsabilidad que surja como resultado
de la atención médica brindada por un médico o profesional de salud sin la supervisión o el control de LLUCH.

 

Se entiende que en el caso de una emergencia médica o necesidad de atención médica, su hijo/a será trasladado/a al
proveedor de atención médica más cercano, sea una sala de emergencia u otro establecimiento. Además, se entiende que
dicha institución médica puede o no estar afiliada al Loma Linda University Children's Hospital (LLUCH), y que LLUCH ni
ninguno de sus afiliados tiene la obligación de proporcionar atención médica a su hijo/a en caso de que surgiera la necesidad.
Además, se entiende que si surgiera la necesidad de obtener atención médica, usted tendrá la responsabilidad económica de
todos los gastos incurridos por prestar o proporcionar atención médica a su hijo/a, y que LLUCH no está obligado a brindar un
seguro médico ni de asumir la responsabilidad económica por la asistencia médica proporcionada.

 

Además, se entiende que usted o su compañía de seguros es responsable por todos los gastos asociados con el hecho de
prestar o proporcionar atención médica a su hijo/a, aun cuando dicha atención sea brindada por el Loma Linda University
Children's Hospital.

Por favor, adjunte aquí una fotografía de su niño/a:

 

Nosotros aceptamos imágenes hasta 20 MB

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Historial de Salud

Indique todos los que aplican

¿Ha tenido reacciones alérgicas a algún alimento, medicamento o al medio ambiente? Si es así, sírvase anotarlo.

¿Tiene su hijo/a las vacunas al día?

¿Tuvo su hijo/a recientemente alguna cirugía, lesión o enfermedad?

Tipo

Fecha

Por favor ANOTE TODOS LOS MEDICAMENTOS que enviará con su hijo/a al campamento. Esto deberá incluir
medicamentos con receta médica (ej. Inhaladores) y los que se consiguen sin receta médica (ej. Tylenol, jarabe para

la tos, etc.)

Medicamento

Dosis

Frecuencia

Indique los medicamentos que aprueba que nuestra enfermera le administre a su hijo/a(s) durante su estadía en el
campamento, si fuera necesario:

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Cuestionario para los Padres/Tutores

Fecha de nacimiento

Etnia:

Sexo:

A continuación, hay unas declaraciones que pueden o no aplicar a su hijo/a. Indique con el número correspondiente, con qué
frecuencia su hijo/a manifesta estos comportamientos o actitudes, actualmente y antes del fallecimiento del ser querido:

1-Nunca        2-Casi nunca        3-Raramente        4-A veces        5-Con frecuencia        6-Siempre        N/A-No aplica

Antes de
la muerte

Antes de
la muerte

COMPORTAMIENTO

Actualmente

Actualmente

1. Mi hijo/a busca atención

2. Mi hijo/a llora fácilmente

3. Mi hijo/a tiene problemas para dormir

4. Mi hijo/a hace berrinches y pataletas

5. Mi hijo/a inventa cuentos o dice mentiras

6. Mi hijo/a manipula situaciones para su propio beneficio

7. Mi hijo/a roba

8. Mi hijo/a frecuentemente mira fijamente al vacío y no se da cuenta de lo que pasa a su alrededor

9. Mi hijo/a se queja frecuentemente de enfermedades como náuseas, dolores de cabeza o de estómago

10. Mi hijo/a expresa la preocupación de que algo terrible le va a pasar a algún familiar, o a él/ella

11. Mi hijo/a es hiperactivo/a, inquieto/a

12. Mi hijo/a tiene pesadillas

13. Mi hijo/a tiene problemas con la disciplina en la casa

14. Mi hijo/a tiene problemas con la disciplina en la escuela

15. Mi hijo/a dice que no le gusta para nada la escuela

16. Mi hijo/a rehúsa hablar o escuchar algo acerca del ser querido que falleció

17. Mi hijo/a dice que desea estar muerto/a, o lejos de todo

EJEMPLO: 1. Mi hijo/a temperamental

RELACIONES

Antes de
la muerte

Actualmente

18. Hay peleas y discusiones en la casa

19. Tenemos problemas familiares frecuentemente

20. Mi hijo/a no se lleva con sus hermanos

21. Mi hijo/a dice que la gente no lo/a acepta

22. Mi hijo/a y yo tenemos conversaciones buenas y significativas

23. Mi hijo/a pasa tiempo jugando con sus amigos

24. Mi hijo/a habla con otros sobre sus sentimientos con respecto a la muerte del ser querido

25. Mi hijo/a parece sentirse cómodo al hablarme acerca del ser querido que falleció

Pg. 5


Cuestionario para los Padres/Tutores (cont.)

Antes de
la muerte

EMOCIONES

Actualmente

26. Mi hijo/a es temperamental

27. Puedo ver la tensión que se está acumulando en mi hijo/a

28. Mi hijo/a explota emocionalmente

29. Mi hijo/a tiene hábitos nerviosos (tal como jalarse su ropa, carraspear, sorberse la nariz, etc.)

30. Mi hijo/a se preocupa

31. Mi hijo/a tiene miedos no comunes

32. Mi hijo/a se enoja o irrita con facilidad

33. Mi hijo/a se sobre estimula/exalta

34. Mi hijo/a se pone histérico/a o se enoja cuando las cosas no le salen como quiere

35. Mi hijo/a parece estar triste

36. Mi hijo/a tiene dificultades para concentrarse por cualquier cantidad de tiempo

37. Mi hijo/a se queja que nunca le toca lo que se merece

38. Mi hijo/a es sensible y se le hieren los sentimientos fácilmente

A continuación, hay unas declaraciones que pueden o no aplicar a su hijo/a. Indique con el número correspondiente, con
qué frecuencia su hijo/a manifiesta estos comportamientos o actitudes, actualmente y antes del fallecimiento del ser querido:

Antes de
la muerte

Actualmente

INFORMACIÓN GENERAL (Sí o No)

No

No

39. Mi hijo/a no parece estar aprendiendo como debería

40. Mi hijo/a hace del baño regularmente

41. Mi hijo/a se orina en la cama

42. Mi hijo/a es inseguro (confía poco en sí mismo)

43. Mi hijo/a tiene sobrepeso o bajo peso

44. Mi hijo/a ha tenido un cambio en su apetito

45. Mi hijo/a tiene un trastorno alimenticio

46. Mi hijo/a tiene una enfermedad, o tuvo una cirugía o accidente importante

Actualmente

MI HIJO / HIJA...

No

47. …sufre una enfermedad mental

48. …ha sido abusado/a física o sexualmente

49. …sufre de alergias o de asma

50. …tiene problemas auditivos, de la vista o del habla

51. …asistió al funeral

52. …está en terapia

53. …actualmente toma medicamentos

54. ¿Cómo describiría el temperamento de su hijo/a antes del fallecimiento del ser querido? (Marque los que aplican)

Sociable

Amigable

Tranquilo

Tímido

Triste/Introvertido

Desobediente

Agresivo

55. ¿Cómo describiría el temperamento actual de su hijo/a? (Marque todos los que aplican)

Sociable

Amigable

Tranquilo

Tímido

Triste/Introvertido

Desobediente

Agresivo

Pg. 6


Cuestionario para los Padres/Tutores (cont.)

56. Describa las circunstancias de la muerte - cómo, cuándo, dónde (use una hoja adicional si fuera necesario).

57. Describa en detalle la relación del niño/a con la persona fallecida, y describa en forma detallada cómo ha sido
afectada su vida por esta muerte. ¿Qué significa la muerte para su hijo/a? (use una hoja adicional si fuera necesario)

58. ¿Quién le informó al niño/a acerca de la muerte?

59. ¿Tiene su hijo/a alguna necesidad nutricional específica? (Por ej. vegetariano/a). Por favor, indique cuáles son y por
qué. También déjenos saber cuáles son las comidas favoritas de su hijo/a y las que más le disgustan.

OTROS CAMBIOS EN LA VIDA DEL NIÑO/A

60. ¿Divorcio o separación?

61. ¿Se mudaron a una nueva comunidad?

62. ¿Se está mudando algún amigo?

63. ¿Otras muertes?

64. ¿Se le ha muerto alguna mascota?

65. ¿Está cambiando de trabajo mamá o papá?

66. ¿Ha perdido el trabajo mamá o papá?

67. ¿Algún robo o incendio?

68. ¿Otros cambios en la vida del niño/a?

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

69. Describa cómo manejó su hijo/a esos cambios.

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Información Concerniente a los Padres/Tutores

A continuación, hay declaraciones que posiblemente apliquen en su caso. Por favor, indique con el número correspondiente
cómo estas declaraciones describen lo que usted está experimentando en este momento. Conteste las preguntas basándose
en su experiencia, no la de su hijo/a.

 

1- Totalmente verdad 2- Mayormente verdad 3- Neutral 4- Mayormente falso 5- Totalmente falso

Padre/Tutor:

1. He perdido el interés en mi familia, mis amistades y las actividades fuera del hogar

2. Siento la necesidad de hacer cosas que la persona que falleció había querido hacer

3 Aún lloro cuando pienso en la persona que murió

4. Aún ahora es doloroso recordar momentos con la persona que murió

5. Aún me es difícil funcionar en una rutina diaria normal debido a la tristeza y al dolor por haber

perdido a esa persona

Madre/Tutora:

1. He perdido el interés en mi familia, mis amistades y las actividades fuera del hogar

2. Siento la necesidad de hacer cosas que la persona que falleció había querido hacer

3 Aún lloro cuando pienso en la persona que murió

4. Aún ahora es doloroso recordar momentos con la persona que murió

5. Aún me es difícil funcionar en una rutina diaria normal debido a la tristeza y al dolor por haber

perdido a esa persona

Pg. 8


Autorización y Consentimiento para Tomar y Publicar Fotografías

Por medio de la presente, el abajo firmante autoriza a los hospitales Loma Linda University Medical Center (LLUMC) y
Loma Linda University Children's Hospital (LLUCH) a tomar fotografías o permitir que otras personas las tomen.

 

 

 

El abajo firmante está de acuerdo con que LLUMC/LLUCH pueda usar y permitir que otras personas utilicen los
negativos, las copias o duplicados de dichas fotografías para los fines y de la manera que lo considere apropiado.

 

El abajo firmante acepta que las fotografías se utilicen para fines que incluyen entre otros aspectos: la difusión entre el
personal del hospital y sus médicos, profesionales de la salud, estudiantes y miembros del público para fines
educativos, de tratamiento, investigativos, científicos, caritativos y de relaciones públicas; y que dicha difusión se logre
de cualquier forma. Sujeto únicamente a las siguientes limitaciones:

 

Las fotografías se utilizarán para la promoción y publicidad
del campamento Camp Good Grief

El abajo firmante ha hecho este acuerdo para ayudar a los objetivos científicos, educativos, caritativos, de tratamiento y
de relaciones públicas, y renuncia por medio de la presente a cualquier derecho a compensación por dichos usos,
conforme a las autorizaciones mencionadas. Por medio de la presente, el abajo firmante, así como sus sucesores o
beneficiarios, eximen de toda responsabilidad a LLUMC/LLUCH y a sus sucesores y beneficiarios por cualquier
demanda por daños y perjuicios o de compensación que surja de las actividades autorizadas en este acuerdo.

 

El término "fotografía", según se lo utiliza en este acuerdo, significa imagen en movimiento o imagen fija en cualquier
formato o medio, incluyendo discos o cintas de video, grabaciones digitales o cualquier otro medio de grabación y
reproducción de imágenes.

Pg. 9


Acuerdo del Participante

En consideración de los servicios que han de ser provistos por Empower Ventures Inc., sus funcionarios, agentes,
empleados, accionistas, y toda otra persona o entidad asociada con el nombre antes mencionado (al cual se referirá
colectivamente de aquí en adelante como “EVI”), estoy de acuerdo con lo siguiente:

Los programas de EVI conllevan una variedad de actividades que a menudo incluyen ejercicios de calentamiento,
juegos, actividades en grupo, y elementos propios de los cursos de destreza con cuerdas altas y bajas. A pesar de
que EVI ha tomado las medidas razonables para proveerme el equipo apropiado e instructores capacitados para
poder disfrutar de actividades para las cuales posiblemente, no estoy capacitado, EVI me ha informado que dichas
actividades pueden causar la pérdida o daño de mi equipo, o que sufra lesiones accidentales, enfermedades, o en
casos extremos, traumatismo permanente o la muerte. EVI no quiere asustarme o desalentarme en cuanto a estas
actividades, pero cree que es importante que yo sepa de antemano lo que se puede esperar y que esté informado
sobre los riesgos inherentes.

Estoy consciente que participar en estas actividades implica riesgos al participante de sufrir alguna lesión o la muerte.
Entiendo que los riesgos inherentes no se describen en su totalidad y que otros riesgos inherentes que no se conocen
ni se anticipan pueden resultar en una lesión o la muerte. Estoy de acuerdo en asumir y aceptar toda responsabilidad
por los riesgos inherentes mencionados y los que no se han identificado específicamente. Mi participación en estas
actividades es completamente voluntaria, nadie me está obligando a participar, sino que opto por participar a pesar de
estar plenamente consciente de los riesgos que existen.

Reconozco que participar en estas actividades puede requerir cierto grado de habilidad y conocimiento diferente a
otras actividades y que yo tengo responsabilidades como participante. Reconozco que el personal de EVI ha estado y
estará disponible para explicarme en más detalle la naturaleza y demanda física de cada actividad, así como también
los riesgos inherentes y los peligros que implican estas actividades.

Certifico que estoy plenamente capacitado para participar en estas actividades. Por lo tanto, asumo la completa
responsabilidad por mí mismo y por todo niño menor de edad que me acompaña, por lesiones corporales, muerte y
pérdida de propiedad personal y gastos derivados del mismo como resultado de esos riesgos y peligros inherentes, y
de mi negligencia al participar en esta actividad.

He leído con detenimiento los términos y condiciones antes mencionados, y los entiendo y acepto sin lugar a dudas;
también reconozco que este acuerdo será efectivo y vinculante para mí, mis herederos, beneficiarios, representante
personal, patrimonio, y para todos los miembros de mi familia, incluyendo menores de edad.

(si el participante es menor de 18 años)

Pg. 10


Cómo sobrellevar la ausencia
de su hijo cuando éste se va
de campamento

Escriba cartas alentadoras. "Las mejores
cartas de los padres, son las que reiteran la
fe que usted tiene en su hijo para triunfar
por sí mismo", expresa Maxson. "Que sus
noticias sean optimistas, no le haga pensar
que se está perdiendo de una gran
diversión en la casa".

 

Los padres deben asegurarse de que haya
cartas esperando a su hijo cuando llegue al
campamento, y además, deben escribir con
frecuencia. Pero no importa cuánto extrañe
a su hijo, no exagere estos sentimientos,
dice el Dr. Kevin Kalikow, profesor adjunto
clínico de psiquiatría infantil en el New York
Medical College de Valhalla, Nueva York.
"En su lugar, centre la atención en las
experiencias que su hijo está adquiriendo
en el campamento y en lo orgulloso que
usted está del mismo. "Hágale saber a su
hijo que las cosas están bien en casa, sin
hacer tanto énfasis en su ausencia.”

 

No se abuse con los paquetes que envía.
Los paquetes adecuados incluyen artículos
pequeños relacionados con la experiencia
de su hijo en el campamento, como por
ejemplo un foco o linterna adicional. Evite
enviar alimentos.

Maxson también sugiere que los paquetes
"personales" se mantengan al mínimo. "El
mensaje general para su hijo debe ser: El
campamento es tu regalo, agrega. "Ya que
se comparte más cariño a través de una
carta con genuinas palabras de aliento y
expresiones sinceras de cariño que a
través de cosas materiales".

 

Al Finalizar el Campamento:

No se sorprenda ni moleste si al regresar a
casa su hijo se deprime unos días. En el
campamento, su hijo se acostumbra a otro
hogar y forja amistades que pueden durar
toda la vida. Reconozca esto y alégrese por
la oportunidad de su hijo para crear algo
especial lejos de su familia por primera vez.

"¡Extraño mi casa!"

Sarah Hayward, una niña de 11 años del
Condado de Westchester, Nueva York, no
pensó que extrañaría su hogar cuando fue
al campamento. "Pero luego de algunos
días, comencé a entender que no volvería a
casa hasta dentro de un mes", dice Sarah.

 

Por suerte, una charla con su consejero
apaciguó la ansiedad de Sarah. "Recibir
cartas de casa también ayudó", agrega.

 

La historia de la nostalgia de Sarah y cómo
la resolvió es común, según Ginny Maxson,
director del campamento Lochearn Camp
for Girls, en Vermont. "Los primeros días en
el campamento son una luna de miel",
explica Maxson. "Todos se comportan
como los mejores amigos y los consejeros
son perfectos. Cuatro días después,
comienza la realidad".

 

Niños de casi cualquier edad que asisten a
un campamento sienten una profunda
nostalgia. La primera vez lejos de casa
puede ser difícil. A continuación,
presentamos la forma en que los padres
pueden ayudar a sus niños a prepararse y
superar esos sentimientos.

 

Sea positivo antes del campamento.

"Los padres a veces consuelan a su hijo
diciéndole: "Prueba y si en una o dos
semanas no te gusta, puedes regresar a
casa", dice Maxson. "Es un error". La
nostalgia, en su opinión, no se trata tanto
de extrañar a mamá y papá, sino de
extrañar los sentimientos de amor y
seguridad que recibe en el hogar y
establecer tales vínculos en el campamento
lleva su tiempo.

Al sugerir un período de prueba, usted sin
darse cuenta puede estar saboteando ese
proceso.

 

Un mejor mensaje, sugiere Maxson, es
decirle: "Creo en ti y sé que al final te va a
gustar el campamento". Además, comente
sus propias experiencias para superar la
nostalgia y sugiera formas de
sobrellevarla, como hablar abiertamente
con un amigo o consejero.

 

No exagere las cosas ante una llamada
o una carta triste. Es posible que haya
un pánico instantáneo cuando llegue la
primera carta con súplicas. "¡Ven a
buscarme!", dice la carta. "Odio este
lugar". Pero resista al deseo de subirse al
auto y rescatar a su hijo. "Es natural
sentirse desprotegido cuando su hijo
parece no estar a gusto", dice Maxson,
"pero si usted considera que está en
buenas manos, quédese tranquilo, ya que
para cuando usted reciba la carta, es
probable que el problema se haya
solucionado.

Para campistas disconformes

        “A veces, el niño muestra un debilitamiento debido a que extraña su hogar”, expresa
Ginny Maxson, del Lochearn Camp for Girls (Campamento Lochearn para niñas ).

        “No quiere despertarse, vestirse o comer”.

         Cuando esto sucede, una llamada de consuelo por parte de sus padres puede ayudar
a levantarles la depresión, dice Maxson. Sin embargo, si la nostalgia persiste, hable con el
director del campamento. “Algunos niños no se sienten cómodos en el campamento”,
observa el Dr. Kevin Kal-ikow de New York Medical College. “Predecir cómo se comportarán
estos niños no es fácil”. Si no se puede resolver la situación, la mejor opción es acortar su
estadía en el campamento.

Pg. 11


CORREO

Sabemos que nuestros campistas se sienten mejor cuando reciben palabras de aliento. La siguiente sección es para
que le escriba una nota a su hijo que va a ir al campamento Camp Good Grief. Cortaremos su cartita y se la daremos
a su hijo durante el campamento. Gracias por su ayuda en hacer del campamento una experiencia positiva.

 

Personal del Camp Good Grief

CARTA

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